Online Medical Card

Имя и Фамилия

Адрес электронной почты (e-mail)

Контактный номер телефона / WhatsApp / Telegram

Дата Рождения

Пол

Мужской

Женский

Город проживания

Причина обращения на консультацию

Есть ли у вас какие-либо имеющиеся анализы и обследования? Если да, укажите их названия

Есть ли у вас какие-либо хронические заболевания? Пожалуйста, укажите

Принимаете ли вы регулярно какие-либо лекарства , добавки или витамины? Если да, укажите их названия

Есть ли у вас какие-либо аллергии или непереносимости к лекарствам и/или пищевым продуктам? Пожалуйста, укажите

Есть ли у вас вопросы, которые вы хотели бы обсудить на консультации? Пожалуйста, укажите. Также, вы можете оставить дополнительные комментарии или информацию, которую считаете важной.